慢性病一体化门诊来了，慢病管理系统如何落地？

《国民健康"十五五"规划》明确提出"设立慢性病一体化门诊，强化多病同防同治同管"。对长期受"高血压归高血压、糖尿病归糖尿病、各管一段"困扰的基层机构来说，这是服务模式的重大转向：慢病管理要从"分科碎片"走向"一体化闭环"。

作者：当康健康内容团队 ｜ 审核：当康健康医学顾问 ｜ 适合人群：乡镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理负责人、区域健康平台建设方

一、一体化门诊到底"一体"在哪

传统慢病管理，筛查在公卫、门诊在临床、随访在村医，数据各存一份。一体化门诊要求：

• 多病同管：一位居民的血压、血糖、心电等数据在同一视图呈现；
• 诊前诊后贯通：门诊决策与随访记录相互印证；
• 防诊治管衔接：筛查异常直接转门诊，门诊方案直接驱动随访。

二、落地的前提是数据贯通

一体化门诊不是把几个科室拼在一起，而是把数据打通。关键在三件事：

1. 统一的居民身份主索引；
2. 检测数据实时回写区域平台；
3. 门诊、随访、体检数据在同一慢病档案中归集。

当康的区域慢病管理方案 正是按此设计：固定点位健康一体机 T220 承接门诊与集中检测，入户随访包 承接诊后随访，数据统一进入区域全民健康信息平台，形成一体化门诊可调用的慢病档案。

三、给机构的分步建议

• 第一步：先打通检测数据回写，消除手抄与孤岛；
• 第二步：把随访记录纳入慢病档案，支撑门诊调阅；
• 第三步：基于一体化视图做多病同管与风险预警。

四、常见误区

有机构认为"上一套软件就是一体化"，结果前端检测仍靠手抄，门诊调不出最新随访数据。真正的难点在前端采集到平台回传这一环，设备是否原生对接平台才是关键。

需要规划一体化门诊的数据底座？ 在官网提交需求，当康健康顾问可基于您的机构现状给出落地路径。

常见问题

Q1：慢性病一体化门诊必须新建科室吗？ A：不一定。核心是数据贯通与服务协同，可在现有慢病门诊基础上，通过平台把检测、随访、门诊数据一体化，而非物理新建。

Q2：健康一体机在一体化门诊里的作用？ A：健康一体机 T220 承接门诊与集中检测，数据实时回写，是一体化门诊前端采集的关键入口。

Q3：随访数据怎么进门诊？ A：通过随访包入户采集，以居民身份为主索引回传区域平台，门诊可直接调阅最新随访记录。

来源：国务院《国民健康"十五五"规划》（国发〔2026〕23号），国家卫生健康委官网：https://www.nhc.gov.cn/wjw/mtbd/202607/b5577f24d3cb47ee8fb31eae631be006.shtml